…………………………………………, dnia …………………………………….
………………………………………………
   /Pieczęć firmowa Pracodawcy/

Powiatowy Urząd Pracy
w Ustrzykach Dolnych

Zwracam się z prośbą o refundację części poniesionych kosztów, z tytułu zatrudniania bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych zgodnie z zawartą Umową Nr ……………….....………… dnia ……………………...........….. za miesiąc/e …………………………………………..
Stawka wynagrodzenia podlegająca refundacji wg Umowy …………………………………………………………………………………
Lp.	Nazwisko i imię	Wynagrodzenie podlegające refundacji	Składka ZUS	Wynagrodzenie chorobowe finansowane ze środków pracodawcy	Kwota do refundacji	
1						
2						
3						
4						
5						
OGÓŁEM					

Słownie zł …………………………………………………………………………………………...................……………………………………………….
Refundację należy przekazań na konto:.....................................................................................................................

.......................................................................
/pieczątka i podpis/

Załączniki:
1.Lista płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia lub potwierdzenia przelewu wynagrodzenia (ROR),
2.Lista obecności,
3.Deklaracja ZUS DRA wraz z dowodem odprowadzenia składek,
4.Deklaracja RCA raportu imiennego pracownika,
5.Zwolnienia lekarskie, deklaracja ZUS RSA.
UWAGA: 
Wszystkie kserokopie dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.
Składane dokumenty nie mogą ujawniać danych osób nie związanych z realizacją w/w umowy.