................................................				                        ………………., dnia .....................
Pieczęć firmowa Pracodawcy

Informacja zatrudnieniowa 
Zgodnie z zawartą umową nr UMPI/     /       z dnia………………… o organizowanie prac interwencyjnych oświadczam, że zatrudnienie na refundowanym stanowisku pracy w ramach prac interwencyjnych kształtowało się następująco:
Miesiąc/Rok	Nazwa stanowiska	Imię i nazwisko zatrudnionych osób skierowanych	

			

								..........	..............................................
									(pieczątka i podpis Pracodawcy)
Załączniki:
1.Lista płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia lub potwierdzenia przelewu wynagrodzenia (ROR),
2.Lista obecności,
3.Deklaracja ZUS DRA wraz z dowodem odprowadzenia składek,
4.Deklaracja RCA raportu imiennego pracownika,
5.Zwolnienia lekarskie, deklaracja ZUS RSA.
UWAGA: 
Wszystkie kserokopie dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.
Składane dokumenty nie mogą ujawniać danych osób nie związanych z realizacją w/w umowy.